医療機関等に入院する際、必ず「健康保険証」に「健康保険限度額適用認定証」を添えて窓口に提出してください。「健康保険限度額適用認定証」は退院の際に返却されます。 窓口負担額は、医療機関ごとに1カ月につき、法定自己負担限度額までとなります。 なお、入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。
・有効期限に達したとき ・被保険者が資格喪失したとき ・被保険者が加入している保険者に変更があったとき ・適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき ・適用対象者が70歳に達する月の翌月に至ったとき ・適用対象者が後期高齢者医療制度の対象者となったとき ・標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき
健康保険限度額適用認定申請書(PDF)