申請書一覧

  • ※このページに掲載されていない用紙は、直接当健康保険組合へご請求ください。
  • ※申請書ご記入の際は、黒のボールペンをご使用ください。（消えるボールペン不可）
  • ※プリンターの設定は下記の用紙サイズでお願いいたします。
  • ※印刷の際は、「ページの拡大/縮小」の設定は「なし」にしてください。「用紙に合わせる」に設定すると、縮小される恐れがあります。
  • ※法改正等により申請用紙の内容が変更になることがありますので、申請ごとの印刷をお願いします。

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 印刷サイズ
1 資格確認書（再）交付申請書 A4タテ
2 資格情報のお知らせ再交付申請書 A4タテ
3 被保険者 資格取得届 A4タテ
4 支払報酬内訳書 A4タテ
5 被保険者 資格喪失届 A4タテ
6 被扶養者（異動）届 A4タテ
7 被扶養者 現況届 A4タテ
8 給与収入のみである旨の申立書 A4タテ
9 直接的必要経費申告書 A4タテ
10 被保険者報酬月額変更届 A4タテ
11 被保険者賞与支払届 A4タテ
12 資格確認書滅失届 A4タテ
13 資格確認書回収不能届 A4タテ
14 高齢受給者証 再交付申請書 A4ヨコ
15 所属選択・二以上事業所勤務届 A4ヨコ
16 被保険者 氏名変更（訂正）届 A4ヨコ
17 被保険者 生年月日訂正届 A4ヨコ
18 被保険者 住所変更届 A4ヨコ
19 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 A4タテ
20 産前産後休業終了時報酬月額変更届 A4タテ
21 育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 A4タテ
22 育児休業等終了時報酬月額変更届 A4タテ
23 個人番号（マイナンバー）届出書 A4タテ
24 個人番号変更届 A4タテ
25 被保険者・被扶養者適用データ一覧表提供申出書 A4タテ
26 被保険者・被扶養者期間にかかる証明願い A4タテ
27 介護保険適用除外等 該当/非該当届 A4ヨコ
28 事業所関係変更（訂正）届 A4ヨコ
29 適用事業所 名称/所在地 変更（訂正）届 A4タテ
30 新規適用届 A4ヨコ
31 健康保険法第25条第1項による事業主の同意書
※ご提出の際は2部ご送付ください		 A4タテ
32 給付金振込銀行登録（変更）届 A4ヨコ
33 年間報酬の平均で算定することの申立書（定時改定用・様式1） A4タテ
34 保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（定時改定用・様式2） A4タテ
35 年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用・様式1） A4タテ
36 保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用・様式2） A4タテ
37 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 A4タテ
38 被保険者証（高齢受給者証）滅失届 A4タテ
39 被保険者証（高齢受給者証）回収不能届 A4タテ

任意継続被保険者関係書類

書式 印刷サイズ
1 任意継続被保険者 資格取得申請書 A4タテ
2 任意継続被保険者の皆様へ A4ヨコ
3 任意継続加入手続の郵送受付について A4タテ
4 各種手続きにおける委任状 A4タテ
5 任意継続被保険者 資格喪失申出書 A4タテ
6 任意継続被保険者 住所変更届 A4ヨコ
7 個人番号等登録届 A4タテ

保健事業に関する書式

書式 印刷サイズ
1 特定健診受診申込書 A4タテ
2 特定健診の「標準的な質問票」 A4タテ